Inschrijfformulier – velunacare.com

Inschrijven

Inschrijfformulier Postpartum Care

Gun jezelf de rust en aandacht die je verdient.
Vul onderstaand formulier in om je aan te melden voor postpartum zorg bij Veluna Care.
Na ontvangst neem ik persoonlijk contact met je op om jullie wensen en mogelijkheden te bespreken.

Voornaam en achternaam:

Adres:

Postcode & woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Geboortedatum:

Uitgerekende datum / geboortedatum:

Naam van de baby (indien bekend):

Eerste kindje of al eerder bevallen?

Ja Nee

Gewenste startdatum van de zorg:

Aantal dagen zorg gewenst:

Voorkeur voor dagdelen of tijden:

Bijzonderheden / aandachtspunten: (bijv. borstvoeding, herstel, extra rust, hulp in huishouden, etc.)

Aanvullende opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Veluna Care

Ik geef toestemming om contact met mij op te nemen via telefoon of e-mail